Surat Permintaan - Rencana Pendidikan

Surat permintaan asuransi Surat Permintaan

Surat Permintaan

Unknown 15.33

Unknown

LEMBARAN DATA PENDUKUNG

PENGISIAN SP ASURANSI JIWA

I. DATA CALON PEMEGANG POLIS

1. Nama Lengkap/gelar :...........................

2. Tempat tgl lahir : ........................

3. Bukti/Identitas : ................ No................................... WNI/WNA: Umur......Th.

4. Alamat : .......................RT.........RW........ Kelurahan :...................

Kecamatan:..........................Kota:....................... Provinsi: .....................

Kode Pos :................. No. Telp. ........................ No. Fax. .......................

HP,.............................. E-mail .......................

5. Pekerjaan : ................................ Jabatan : ....................... lembaga :....................

6. Alamat Pekerjaan : .....................................RT.......RW.......Kelurahan :...................

Kecamatan:..........................Kota:....................... Provinsi: .....................

Kode Pos :................. No. Telp. ........................ No. Fax. .......................

E-mail .......................

7. Nama Ibu Kandung .........................................................

8. Mengambil Asuransi Untuk tertanggung :

II. DATA CALON TERTANGGUNG (DIISI JIKA BEDA DENGAN PEMPOL)

1. Nama Lengkap/gelar :...........................

2. Tempat tgl lahir : ........................

3. Bukti/Identitas : ................ No................................... WNI/WNA: Umur......Th.

4. Alamat : .......................RT.........RW........ Kelurahan :...................

Kecamatan:..........................Kota:....................... Provinsi: .....................

Kode Pos :................. No. Telp. ........................ No. Fax. .......................

HP,.............................. E-mail .......................

5. Pekerjaan : ................................ Jabatan : ....................... lembaga :....................

6. Alamat Pekerjaan : .....................................RT.......RW.......Kelurahan :...................

Kecamatan:..........................Kota:....................... Provinsi: .....................

Kode Pos :................. No. Telp. ........................ No. Fax. .......................

E-mail .......................

7. Nama Ibu Kandung .........................................................

III. DATA ASURANSI

1. Macam Asuransi : ..................................

2. UP. (U$/Rp).........................

3. Kontrak Asuransi .............th

4. Masa Pembayaran Premi : ............ th

5. Mulai Asuransi : ..................... Cara bayar Premi : ..........

6. Bayar Premi di : ............................. Pernah berasuransi (YA/Tidak)

7. Premi dasar. U$/Rp............ NT awal U$/Rp. ................

IV. DATA YANG DITUNJUK

1. Nama : ..................................................... Tempat/tgl lahir :.......................

2. Hubungan dengan tertanggung : ........................................

V. DATA KESEHATAN

1. Apakah tertanggung punya cacat (Ya/Tidak)

2. Sehat (Ya/Tidak)

3. Apakah 2 (dua) tahun terakhir pernah sakit (Ya/Tidak) jika ya sakit apa................

Berapa lama...........Thn........ di rumah sakit mana.................th.............

4. Pengalaman sakit sebelumnya sakit ....................Sejak .................

Berapa lama............................... Di Rumah sakit.........................

5. Merokok (Ya/Tidak) (Hamil/tidak) berat badan : ............. Kg, tinggi :......... cm

Kidal (Ya/Tidak) perlu medical (Ya/Tidak) jika perlu lengkapi data LPK.

Agen yang Mendata

( Siti Hamidah )